急性炎症和代谢（综述）

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人体经常受到外界的有害刺激。在进化过程中，人体发展出多种机制来检测、应对和修复，以维持体内平衡。炎症是对这些刺激的适应性反应，无论是感染、创伤、手术、烧伤、缺血还是坏死组织。它不是一个全有或全无的过程；因此，“Bpara-inflammation ”一词被用来描述介于组织稳态和全面炎症反应之间的细胞状态。

炎症对新陈代谢和神经内分泌功能有重要影响，其中许多影响尚未完全阐明。因此，许多潜在的影响有待临床验证。

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为何不能相信指南 杜斌

基本原理

除了红、肿、热、痛这四种典型症状外，炎症还有其他表现。鲁道夫-维尔乔（Rudolph Virchow）在 1858 年加入了第五个征兆--功能紊乱，而这一征兆将被证明是局部和全身炎症伴随事件中的关键因素。

炎症通路

对炎症过程的研究主要是针对感染性刺激，尤其是细菌感染。目前还不清楚对感染引起的炎症所研究的大多数原理是否适用于其他原因。然而，有人提出了一种通用的炎症通路。

这一通路由诱导体、传感器、介质和效应器组成。诱导体可以是感染性生物体，也可以是非感染性刺激物，如毒素、异物、坏死细胞发出的信号以及受损组织。介质是内源性化学物质，可以诱发疼痛感，可以促进或抑制炎症和组织修复，还可以激活效应器--组织和细胞。这些多重角色的结合导致炎症途径中出现了许多可供选择的路径，而采取哪种路径取决于诱发刺激。对于无菌刺激，目标之一是防止受伤组织受到感染。然而，这并非总能成功实现。

诱导剂可分为病原体相关分子模式（PAMPs）和损伤相关分子模式（DAMPs），前者是来自传染性生物体的分子模式，后者是宿主受损细胞释放的分子。每种模式都能被巨噬细胞和树突状细胞中的不同受体识别；痛觉受体也能感知组织损伤。这些受体受到刺激后会释放炎性细胞因子。它们包括 TNF-α、IL-1、IL-6 等，可诱导内皮发生变化，使免疫细胞通过内皮细胞之间的连接。

招募的免疫细胞取决于组织的炎症状态：准炎症会导致单核细胞的招募，而全面炎症还会导致中性粒细胞转移到组织中。这些细胞随后会释放酶，以抵御感染性生物体并清除死亡细胞。

由于这种酶的释放，活性氧（ROS）会在组织中积累。众所周知，这些物质会损害健康细胞。内皮细胞还会释放促炎细胞因子，进一步吸引炎症细胞。血浆也会转移到邻近组织，导致组织水肿。循环中的血小板也会被激活并聚集，同时抗凝蛋白合成减少。这可能会导致血管内血栓形成，过多的血栓会造成器官功能障碍。

图1总结了导致炎症的五个主要征兆的事件。

图 1. 局部炎症事件期间的组织和血管变化；炎症的五个主要体征以粗体显示（参考文献见正文）；DAMPs 损伤相关分子模式；PAMPs 病原体相关分子模式；ROS 活性氧。

这些事件的总和可能会造成一定的伤害。事实上，功能紊乱是炎症的唯一标志，它伴随着所有炎症事件，无论其起源如何。例如，由于局部炎症而形成的组织水肿会加重组织缺氧，而组织缺氧本身又会促进炎症；组织缺氧在临床上非常重要，而正如第三部分所述，目前还缺乏真正有用的组织缺氧床旁生物标志物。

免疫细胞在调节炎症反应中的作用

在全面爆发的炎症中，中性粒细胞是最先到达并转移到组织中的免疫细胞。中性粒细胞在 PAMP 和 DAMP 等外部因素的刺激下合成 ROS，以清除外部有害物质和被吞噬的物质。因此，ROS 存在于细胞内和细胞外。细胞内的 ROS 能够形成活跃的炎症小体，这是一组通过裂解促炎症蛋白前体而引发进一步炎症的蛋白质。中性粒细胞还会释放趋化吸引蛋白，促进单核细胞向组织迁移。在这里，单核细胞分化成巨噬细胞（M1 或 M2）。M1 巨噬细胞进一步产生 ROS 并招募其他免疫细胞，而 M2 则在后期发挥作用，它们通过释放生长因子促进组织修复。TNF-α 是 M1 型巨噬细胞释放的最重要的炎症细胞因子之一，因为它能诱发全身效应，这一点在后面的文章中已有描述。巨噬细胞的表型与新陈代谢密切相关，M1 细胞主要进行糖酵解，而 M2 细胞则氧化脂肪酸。

乳酸等代谢物的积累和营养物质的局部浓度被认为会影响 M2 分化的时间。巨噬细胞有效清除已发生程序性细胞死亡的中性粒细胞对消退炎症刺激也很重要。炎症消退的时机至关重要，因为炎症过程有可能持续活跃，从而形成慢性炎症，ROS 和氧化损伤也会随之盛行。

累积的 ROS 在确定炎症消退的时刻方面也起着重要作用，因为它们也是重要的信号分子，可调节细胞生长、分化和凋亡。然而，高浓度的 ROS 对局部和远处的组织都是有害的。特别是氢过氧化物，可能会从发炎的组织中溢出，进入血液循环，损害血细胞和血浆蛋白，甚至通过称为外泌体的小囊泡到达远处的组织。

急性期反应

释放的促炎细胞因子会形成一个促炎循环，脱离受伤组织进入血液，导致所谓的细胞因子风暴^。TNF-α 是参与这一过程的多种细胞因子之一。器官特异性受体被这些细胞因子激活，随之而来的是全身反应。这种全身反应被称为急性期反应，其中肝脏是主要角色。肝脏开始增加某些蛋白质--反应蛋白、血清淀粉样蛋白 A、血红蛋白、纤维蛋白原、具有抗蛋白酶活性的 α-球蛋白、脂多糖结合蛋白、脑磷脂蛋白、补体因子-3 的合成，并减少其他蛋白质的合成，从而导致血清中某些物质--锌、铁、白蛋白、转铁蛋白、皮质醇结合球蛋白、转甲状腺素和视黄醇结合蛋白--的减少。这些蛋白质数量变化的目的尚未完全明确，但清除病原体和调节炎症反应及其后果可能是一个重要目标。

C反应蛋白是急性期反应的最佳临床指标，但它不能区分不同的炎症原因，而白蛋白的缺点是在营养不良时会降低，在脱水时会升高。

循环细胞因子作用的另一个部位是脑内皮，导致前列腺素的释放，而前列腺素是造成嗜睡、厌食和发热等症状的原因，这是对感染的一种积极的适应性反应。

炎症期间还会发生进一步的变化，即新陈代谢率升高，肌肉分解代谢以获取氨基酸，这是组织修复和合成蛋白质以对病变做出免疫反应所必需的；其结果就是肌肉萎缩。

炎症与神经内分泌反应之间的相互作用

对压力源的任何反应都涉及到神经内分泌以及上文已经详述的炎症反应。这种神经内分泌反应涉及交感神经系统（通过节后神经元释放去甲肾上腺素和肾上腺髓质释放肾上腺素）和下丘脑-垂体轴（释放促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素、生长激素、促卵泡激素和黄体生成素）。当压力源及其影响激活传入神经、压力感受器和化学感受器时，就会启动这种反应。例如，肢体创伤可能会导致组织病变，引起局部炎症（细胞因子会溢出受影响部位），可能会激活传入神经（向大脑发送信号），甚至可能会因失血过多而导致血容量不足（激活压力感受器）。TNF-α 在激活下丘脑-垂体轴方面也有很大作用。

细胞因子会迅速诱导外周组织出现生长激素抵抗状态，导致疾病早期血清中的生长激素水平升高。生长激素会促进新陈代谢，因此现在的净效应是一种分解代谢反应，会动员葡萄糖和脂肪酸。

       至于甲状腺激素，血清 T3 水平下降，而反向 T3 水平上升。TSH 通常保持在低至正常浓度。这被称为甲状腺功能正常病态综合征 （低T3综合征）。最初 24 小时内 T3 水平的下降与疾病的严重程度有关，较低的 T3 水平与较高的死亡率有关。这种下降没有确切的解释，但它可能有助于减少分解代谢。

血清睾酮水平也会下降，这似乎也会降低这种激素通常会刺激的合成代谢。催乳素水平会在应激反应中升高；这种变化尚不清楚，但据了解，它是激活免疫系统的关键因素。

急性病时皮质醇水平会升高，这可能与应激源的严重程度有关。然而，也可能存在低水平，这反映了对应激的反应不足，称为相对肾上腺功能不全。皮质醇激增导致蛋白质和葡萄糖储存的动员。

有人研究过用外源激素来调节这种反应，但结果令人失望 。本文第三部分将对此进行进一步回顾。

代谢应激、分解代谢和活性氧增加

神经内分泌反应与炎症反应共同导致能量储存的动员，触发脂肪分解释放脂肪酸、糖酵解释放和降解葡萄糖、糖原分解和肝脏中的糖异生以及肌肉蛋白水解释放氨基酸；氨基酸可在肝脏中形成新的葡萄糖。如前所述，TNF-α 与这种分解代谢状态有关，特别是在糖酵解和脂肪分解中 。乳酸是肝脏和肌肉之间能量源动员的桥梁分子之一 。心脏主要使用脂肪酸来获取能量，在休克状态下，它会转而使用乳酸作为主要燃料。

肌肉萎缩是这种储存方式的主要后果之一，而过量的皮质醇会损害蛋白质合成，从而加剧肌肉萎缩。这会产生负氮平衡，即氮摄入量与损失量之间的差值；其计算基于尿素氮排泄量加上 4 克/天（相当于其他部位的损失）。迄今为止，很少有研究评估其有效性。为了克服皮质醇和分解代谢对合成的阻碍，有人提出在此期间增加蛋白质补充，但没有足够的证据证明其有效性。

所有这些最终导致不受控制的分解代谢和对胰岛素等合成代谢物质的抵抗，从而导致高血糖症。这些分解代谢事件可能与创伤后代谢反应的“流动”阶段（在体温和氧耗下降的短暂“衰退”阶段之后）相似，在该阶段，它与高血糖症、低蛋白血症和免疫抑制引起的严重并发症有关.

这种剧烈的分解代谢会进一步形成 ROS，从而促进炎症，进而导致更多 ROS 的释放 。氢过氧化物的作用已经被提及，而它们的母体化合物过氧化氢 (H2O2) 也与脓毒症休克的发病机制有关，它会导致凝血病、毛细血管渗漏和免疫抑制 。过量的 ROS 会消耗谷胱甘肽，谷胱甘肽是一种依赖谷氨酰胺合成的抗氧化剂，由于这种抗氧化剂的消耗，也会导致更多的 ROS。当纠正时，可能伴随初始损伤的组织灌注不足（主要是由于微血栓和白细胞和血小板栓塞造成的阻塞 ）将导致这些组织释放细胞因子和 ROS，这种事件称为缺血-再灌注损伤。可能会引发全身炎症。低灌注导致组织供氧不足，这种情况称为“组织缺氧”；低血容量和心源性休克都通过这种机制导致器官损伤。另一方面，细胞病变性缺氧是指由于酶的抑制导致线粒体无法利用氧，而酶抑制了从细胞质到线粒体中能量产生的代谢转变。这种抑制可能是由于传染性生物释放的毒素造成的，被认为是脓毒症和脓毒症休克中组织损伤的原因。需要能够区分这两种机制的生物标志物。

ROS 可能导致成熟红细胞过早死亡，称为红细胞凋亡。促红细胞生成素 (EPO) 可抑制红细胞凋亡，但炎症会导致 EPO 生成减少。年轻红细胞也会被破坏，在 EPO 水平下降引发的新生细胞溶解中。随后可能会出现贫血.

最近，自噬被认为对代谢应激有益。它涉及细胞内内容物的降解，是唯一可以消除大分子损伤（例如与 ROS 相关的损伤）的过程。它由饥饿、运动和几种应激信号激活，并被胰岛素治疗和人工喂养抑制（氨基酸是对其影响更大的常量营养素）。在危重动物模型中观察到自噬对器官衰竭的保护作用，它在预防缺血再灌注损伤后的急性肾损伤方面似乎尤为重要.

正常血糖似乎能增加蛋白质合成，即谷胱甘肽的主要成分谷氨酰胺，并减少蛋白质分解代谢 ，这可能有助于减轻 ROS 和皮质醇的影响。

围手术期急性期是强烈分解代谢的一个例子，其中多种原因可能导致代谢亢进反应，从导致手术的急性应激事件、手术本身到术后恢复。影响个人反应的一些因素包括年龄、营养、麻醉和手术的侵入性。首先，随着年龄的增长，他们对应激事件的激素反应持续时间更长，因此当患者仍未从之前的打击中恢复时，可能会发生第二次或第三次打击。蛋白质降解是代谢应激的标志之一，似乎可以通过避免使用全身麻醉剂来减少。也有证据表明，选择腹腔镜手术而不是开腹手术可以降低炎症标志物的水平。疼痛管理也有助于减轻与神经内分泌激活相关的炎症负担。图 2 显示了应激事件期间的代谢变化。

图 2. 应激事件期间的代谢变化（参考文献见正文）；CNS 中枢神经系统；GH 生长激素；RBC 红细胞；ROS 活性氧。

强化基本原则

在上一节中回顾了炎症的基本原理以及它如何影响个体的新陈代谢之后，本节将从实验台转移到临床，患有器官衰竭的重病患者反映了先前详述的多种细胞和组织过程之间不断相互作用的结果。

全身炎症反应综合征

如果炎症过程未能成功清除炎症反应的初始刺激物，或者刺激物持续存在，则可能会引发慢性炎症，或者可能会发展为系统性过程，超出最初受影响的器官，从而引发全身炎症反应综合征 (SIRS) 。临床上，SIRS 基于以下四个标准中的两个：发热（> 38.0 °C）或体温过低（< 36.0 °C）、心动过速（> 90 次/分钟）、呼吸急促（> 20 次/分钟）、白细胞增多（> 12 ×10⁹/L）或白细胞减少（< 4 ×10⁹/L）。

关于从局部炎症到 SIRS 的转变，目前已知的信息取决于每种炎症刺激因素。研究最深入的病例是胰腺炎和发展为脓毒症的感染（SIRS 加疑似或确诊感染）。SIRS 本身与急诊科患者死亡率增加有关，并且已发现这是感染、疾病严重程度和器官衰竭的预测因素。然而，当比较急诊科患者死亡率的判别力时，SIRS 加疑似或确诊感染的效用不如 Sepsis-3 标准 。SIRS 的进展会导致多器官功能障碍综合征 (MODS)。

多器官功能障碍综合征

从 SIRS 到 MODS 的转变也尚未明确阐明。MODS 被定义为急性病患者两个或多个器官系统衰竭。这可能源于循环细胞因子引起的血管通透性增加，导致炎症介质泄漏到不同的组织，并引发新的局部炎症过程，组织功能受损加剧。同样，缺血-再灌注损伤和 ROS 也可能是导致这一转变的原因。微血管血栓形成是由细胞因子激活内皮细胞和血小板引起的，并导致弥漫性血管内凝血 。组织缺氧也是一个关键因素，因为氧债（组织氧合的累积不足）越高，多器官衰竭的风险就越大。

根据欧洲重症监护医学会指南，器官功能障碍被视为生理紊乱（器官功能下降）的连续过程，而器官衰竭则被定义为存在或不存在的二分事件。

在重症监护病房 (ICU)，器官功能障碍根据序贯器官衰竭评估 (SOFA) 评分和马歇尔多器官功能障碍评分 (MMODS) 等进行评分。它们对呼吸、心血管、肝脏、血液、神经和肾脏系统的功能障碍进行评分。随着分数的增加，死亡率也会增加。SOFA 评分和 MMODS 对器官衰竭非常敏感，但并不具体。Ayman El Menyar 等人在他们的论文中提出了一个有趣的列表，比较了多器官功能障碍评分系统。

在 MODS 中；此时，毛细血管渗漏导致细胞和炎症蛋白移至间质空间，从而导致肺泡充血。II 型肺泡细胞产生的表面活性剂减少，最终导致肺泡塌陷。这会增加肺分流。急性呼吸窘迫综合征可能很快随之而来。

细胞因子引起的血管扩张会导致低血压，全身血管阻力降低，再加上液体转移到间质空间，回流到心脏的血液减少，导致心动过速，并暂时诱导心肌收缩力增加，从而增加收缩期容积。随后发生心肌抑制，随着心脏衰竭，中心静脉压升高。通过超声心动图测量以确定舒张功能障碍的早期舒张期峰值/早期舒张期峰值环速度 (E/e′) 对脓毒症休克住院死亡率的预测能力优于心脏生物标志物 (肌钙蛋白 T、BNP、NT proBNP)。

中枢神经系统功能障碍通常是早期被忽视的事件。它可能表现为意识模糊、激动、嗜睡或昏迷。它也是 MODS 中最持久的功能障碍之一。

肝功能障碍包括休克性肝损伤引起的转氨酶升高、凝血异常和高胆红素血症。低灌注会导致休克性肝损伤，也会导致前两种异常。随后可能会发生急性肝功能衰竭 。肝功能障碍可能在出现临床证据之前就开始了。值得注意的是，文献中对肝功能衰竭的定义存在争议，一些作者依赖胆红素和精神变化，而另一些作者也提到肝酶或国际标准化比率的变化。AASLD 2011 年关于肝功能衰竭的立场文件将其定义为 INR ≥ 1.5 且在有急性肝炎临床或实验室证据的患者中出现任何感觉改变的证据。SOFA 评分和 MMODS 均依赖胆红素来评分肝功能，尽管在纯高胆红素血症中，肝脏合成功能不受影响。

胃肠道蠕动通常会降低，导致肠梗阻和腹胀。由于血液分流到其他重要器官，它也容易发生缺血。由于肠腔内有大量细菌，粘膜缺血后肠道屏障的破坏会导致细菌移位，进一步增加全身炎症。

据报道，灌注减少和炎症介质也是 MODS 中急性肾损伤 (AKI) 的原因 。然而，在脓毒症状态下，肾血流得以保留，主要的灌注问题发生在微血管水平，因为炎症细胞因子导致粘附分子表达增加和白细胞运输增加，从而导致毛细血管淤滞。AKI 是 MODS 中最能预测死亡率的组成部分。肾脏替代疗法适用于难治性液体超负荷、高钾血症（钾浓度 > 6.5 mmol/L 或 > 5.5 mmol/L 伴有心电图变化）、严重代谢性酸中毒（pH < 7.1）、尿毒症性脑病和心包炎 。脓毒症中的 AKI 可以通过测量尿液胱抑素 C 来预测。

多因素病因的血小板减少症和因骨髓抑制导致的贫血是 MODS 中最常见的血液学影响。

然而，每个器官功能障碍可能都不是一个受控事件，因为越来越多的证据表明器官串扰的概念。器官串扰是各种器官之间通过机械和分子信号进行的复杂交流，以维持体内平衡。然而，当一个器官衰竭时，它也会产生有害影响，因为该器官可能会远程诱发其他器官的变化，无论是急性还是慢性的。如前所述，ROS 可能是其中一些分子信号的一部分。研究最多的相互病理相互作用是心脏和肺、心脏和肾脏、肾脏和肺以及肾脏和肝脏之间的相互作用 。有证据表明，当肝脏受损并随后诱发其他器官衰竭时，肠道也可能受到影响。

如前所述，分解代谢增加，总能量消耗通常增加 1.5-2 倍。肌肉萎缩发生在危重疾病的第一周早期，多器官衰竭患者的肌肉萎缩比单器官衰竭患者更严重。幸存者在危重疾病发生后至少 5 年内可能会出现肌肉无力和身体残疾 。营养支持在管理 MODS 患者中起着重要作用。由于前白蛋白和转铁蛋白的半衰期比白蛋白短，因此一直被提倡作为确定营养支持反应的标志物，但目前的建议并不赞同。

挑战 SIRS-MODS 序列的概念

与之前的想法不同，SIRS 并不是单一的、完全不受控制的反应，因为 SIRS 伴随有补偿性抗炎反应 (CARS)。CARS 被认为是对 SIRS 的延迟反应，但一些作者认为它与 SIRS 开始同时发生。正如 SIRS 与多器官衰竭 (MOF) 有关一样，CARS 也会导致更严重的并发症，例如免疫抑制。CARS 的临床表现为体温过低、白细胞减少和无法清除感染。SIRS 可能叠加并导致早期 MODS，其中 TNF-α 和 IL-1 占据中心位置，导致早期死亡。或者，通过 IL-10 和 IL-6，CARS 可能占主导地位并导致免疫抑制，最终导致脓毒症，并导致晚期 MODS 和晚期死亡。事实上，在急性胰腺炎的早期幸存者中，疾病后期的感染率更高。早期MODS发病率较低，发生在3天内，死亡率较高，而晚期MODS占MODS病例的60%，发生在3-7天后，死亡率较低。早期MODS与呼吸功能障碍有关，随后是心脏功能障碍，而晚期MODS以肝肾功能障碍为主。

随着医疗救治，尤其是重症监护的进步，晚期 MODS 有所减少，并出现了一种新疾病：持续性炎症-免疫抑制分解代谢综合征 (PICS)。PICS 被提议用于诊断长期在 ICU 住院且器官功能障碍可控、蛋白质分解代谢、营养不良、伤口愈合不良、免疫抑制和复发性感染的患者。他们还通常会出现褥疮，并且往往会出现疼痛、呼吸困难、疲劳和谵妄的加剧。这是一个恶性循环，因为患者持续处于全身炎症状态，同时免疫状态不佳。在持续性炎症-分解代谢状态下，患者几乎没有资源来诱导合成代谢反应，从而使患者恢复并抵抗新感染，从而导致复发性感染，进而促进持续炎症 。表 1 显示了 PICS 的诊断标准，图 3 显示了 SIRS、CARS、MODS 和 PICS 之间的关系。

尽管 PICS 患者的分解代谢剧烈，但没有证据表明如何为他们提供营养支持 。PICS 被视为外科重症监护的下一个挑战，然而，在内科病房治疗老年人的临床医生可能会发现，即使 PICS 的定义仅包括 ICU 患者，他们的相当一部分患者也可能符合这种综合征。特别是在老年人中，这种综合征可能与新兴的虚弱概念密切相关，虚弱是一种脆弱状态，生理储备有限，无法应对创伤或感染等压力源。诊断虚弱必须满足以下标准中的至少三个：体重减轻、疲劳、身体活动少、行动迟缓和虚弱。

对临床医生的实际意义

炎症相关器官功能障碍是一个非常复杂的课题，涉及多种代谢途径的多重相互作用，临床异质性很大，因此，关于炎症相关器官功能障碍的诊断、预防和治疗仍有许多未知之处。本节基于已提供的信息，描述了生物标志物使用和管理炎症诱发代谢变化患者的临床建议。

评估炎症的代谢影响——生物标志物的作用

尽管取得了令人鼓舞的成果，但大多数生物标志物仍未在临床实践中使用，无论是由于成本过高、可用性差还是易于使用。目前，有三种令人感兴趣的生物标志物已用于治疗被认为正在发生炎症过程的急性病患者，本文将详细介绍这些生物标志物：C 反应蛋白、降钙素原和乳酸。

如前所述，C 反应蛋白是一种急性期反应蛋白，其水平在急性损伤后 2 小时升高，在 48 小时达到峰值。它可能需要几天时间才能下降。它具有低特异性，因为它可以在感染、炎症性疾病、心肌梗死、急性胰腺炎、手术后、烧伤、创伤、淋巴瘤或癌症中升高。由于其水平可能因创伤或手术而升高，因此很难区分这些原因和由这些事件之一引起的随后的感染。因此，当 C 反应蛋白升高时，很难区分手术或创伤和继发感染。

降钙素原是降钙素的前体激素，在单核细胞活化和粘附后释放，这主要是由于细菌感染引起的。在感染刺激后 6-12 小时，可在血液样本中检测到它，并在 12 至 48 小时之间达到峰值。高于 0.5 ng/mL 的值应提示感染诊断并开始抗生素治疗。当水平下降超过 90% 时，它还可用于支持终止抗生素治疗的决定，而不会影响死亡率。严重创伤或长时间心源性休克也可诱导降钙素原，这也使得使用该生物标志物难以区分 SIRS 的不同原因。

乳酸升高被认为是供氧不足和无氧代谢的标志。然而，这也可能是由于β-肾上腺素能刺激过多导致有氧糖酵解增加，这是代谢压力增加的情况下的进化生存反应 。Marik 和 Bellomo 认为，加速乳酸清除可能会损害心脏功能，因为正如本文所述，心脏在休克期间会转而使用乳酸作为主要燃料。乳酸也是肝脏-肌肉交换底物以调动能量来源的一部分。这可能对这些患者的未来治疗产生影响。

尽管如此，研究表明，无论是脓毒症患者还是创伤患者，乳酸水平与器官衰竭和死亡率之间存在关联，以降低乳酸水平为指导的复苏确实可以降低死亡率 。在脓毒症患者中，初始乳酸水平等于或高于 4 mmol/L 与死亡率较高有关 。然而，在术后患者中，诊断为 SIRS 时的乳酸水平与器官衰竭无关，但诊断后前 24 小时内乳酸水平升高与死亡率增加有关 。研究应解决操纵这种过量乳酸对细胞的影响，特别是在乳酸被清除时它们如何调整燃料来源，以及乳酸如何通过目前的治疗降低：随着产量的减少，代谢压力是否减少，还是器官功能是否改善，因此允许乳酸转化为其他底物？

如前所述，白蛋白没有多大用处，因为它不具有特异性。尽管如此，ICU 入院时的白蛋白水平与死亡率呈负相关。当与尿素一起使用时，如血清尿素与白蛋白的比率 (UAR)，UAR 增加预示非慢性肾病患者的死亡率增加。

调节对炎症的代谢反应

截至目前，尚无证据支持向危重患者注射生长激素。目前不建议对脓毒症患者使用皮质类固醇，即氢化可的松，除非液体和血管加压药无法控制血流动力学不稳定。然而，这一建议没有考虑到患者是否患有肾上腺功能不全，对此目前尚无专家建议。

之前曾提到过甲状腺功能正常病态综合征 (ESS)，其临床表现包括四个阶段：发病 24 小时后血清 T3 水平降低、急性病早期 T4 水平升高、T4 水平恢复到正常或低于正常范围以及甲状腺激素血清浓度恢复正常。最后一个阶段可能需要在急性病痊愈后数周至数月才能出现。在 ESS 中，TSH 血清水平处于正常偏低至正常水平，但可能会更低。临床医生应注意这些变化，以避免误诊甲状腺异常，因为这些变化完全是由于急性病引起的，尤其是因为 ESS 患者可能会出现甲状腺功能减退的体征和症状 。甲状腺激素补充并未显示出持续改善预后。低 T3 血清水平与心力衰竭或肝硬化患者的死亡率增加以及烧伤患者和终末期肾病的预后较差有关。研究表明，术后患者早期营养可以预防 ESS。

控制内分泌反应的唯一确凿证据是维持正常血糖（140 至 180 mg/dl 之间），因为事实证明，它可以降低危重患者的死亡率和发病率。

调节“细胞因子风暴”在未来可能会很有用，不仅可以防止细胞因子引起的内分泌变化，还可以防止局部炎症发展为 SIRS。

营养

近年来，营养支持越来越受到关注。营养支持的问题不仅在于何时给予和给予什么，还在于何时不给予。对于重症患者，肠内营养应优于肠外营养，并应在 24-48 小时内开始 。推迟肠外营养的患者器官恢复情况有所改善，有证据表明这些患者的自噬增加 。早期营养在术后也起着关键作用，有助于更快地恢复肠道功能，而不会增加吻合口漏的风险 。

有人提出补充谷氨酰胺以恢复危重患者的谷胱甘肽水平，但 SIG NET 和 REDOXS 试验并未显示死亡率有所改善，后者甚至得出结论，它增加了多器官功能障碍综合征患者的死亡率 。

PICS 患者和体质虚弱的患者都已丧失了生理储备，无法在不进一步损害身体状况的情况下应对应激事件。我们必须关注该患者是否会从进一步治疗中受益，例如感染性疾病中的抗生素治疗。抗生素被视为一种降低发烧和呼吸困难的手段；然而，在临终关怀患者中，抗生素对缓解症状没有显著作用。服用抗生素的患者与未服用抗生素的患者存活率并无差异 。这些患者的生理储备较低，可能使抗生素治疗变得毫无用处，因为他们无法从急性病期间发生的代谢紊乱中恢复过来。医疗保健专业人员必须向家属解释这一点，以便双方达成共同决定。

结束语

关于炎症及其在不同阶段如何进展，我们仍有许多未知之处。了解这一连续进展将有助于未来的疗法调节这些阶段之间的过渡。此外，目前的治疗仅仅依赖于弥补炎症过程造成的损害。炎症产生的分解代谢会带来长期后果；因此，充足的营养和非营养支持不仅对于限制分解代谢至关重要，而且对于避免更多的氧化应激也至关重要。正如所介绍的，SIRS 并不完全相同，它取决于导致它的原因和持续的原因，目前的大部分知识和治疗都集中在最初的原因上，如感染或胰腺炎。此外，没有针对 CARS 或 PICS 的治疗方法。仍然没有能够区分 SIRS 原因的生物标志物。必须将炎症视为一种潜在的慢性事件，在住院期间甚至住院后，会出现急性加重的情况。